集中整治醫保基金領域群眾身邊不正之風和腐敗問題，關乎民生和民心。定点典型2026年以來，零售市醫保局聯合多部門，药店大縱深推進深化醫保基金管理突出問題專項整治，违规违约在全市範圍內嚴厲打擊定點零售藥店違法違規使用醫保基金行為，案例努力營造全社會共同守護醫保基金安全的曝光良好氛圍。為強化警示教育，定点典型現將專項整治行動中發現的零售3起定點零售藥店違規違約典型案例予以公布。

一、基本案情

2026年1月，违规违约廣州市醫保局接到市民通過12345熱線反映，案例廣州壹參堂大藥房連鎖有限公司增城分店涉嫌存在違規行為。曝光廣州市醫保局迅速組織調查，定点典型查實壹參堂增城分店存在為非定點零售藥店提供醫保結算的零售違約行為，涉案金額5487.38元。

二、違規違約手段

廣州壹參堂大藥房連鎖有限公司增城分店（以下簡稱增城分店）與廣州壹參堂大藥房連鎖有限公司增城南安分店（以下簡稱南安分店）為同一法人廣州壹參堂大藥房連鎖有限公司設立的不同分店，地址在增城區的不同街道，前者2022年6月成為醫保定點藥店，後者一直為非醫保定點藥店。為提高經營業績，自2024年12月開始，增城分店為實際在南安分店購藥的參保人提供醫保個賬結算服務，具體做法是參保人在南安分店選購藥品後，南安分店店員通過微信視頻展示參保人醫保個人賬戶二維碼，增城分店店員再通過醫保POS機掃描參保人醫保碼方式進行醫保個賬結算，藥品實物在南安分店出貨給參保人。

經查實，增城分店使用以上方式為南安分店提供醫保個人賬戶結算共155條數據，涉及醫保個人賬戶結算金額共計5487.38元。

三、違法違規處理情況

廣州壹參堂大藥房連鎖有限公司增城分店存在為非定點零售藥店提供醫保結算的違約行為，廣州市醫保局已全額追回違約費用及違約金，並依規解除與該零售藥店的醫保協議。

一、基本案情

2026年5月，廣州市醫保局根據國家醫保局飛行檢查組移交線索，反映廣州市園心大藥房有限公司（以下簡稱園心大藥房）可能存在對醫療保險基金安全和參保人員權益可能造成重大風險的違約行為。廣州市醫保局迅速組織調查，查實園心大藥房存在偽造醫院公章行為。

二、違規違約手段

調查人員在對園心大藥房現場檢查過程中，在該店收銀台抽屜內發現某公立三級醫療機構公章、肝膽外科疾病診斷專用章、醫師手簽章及藥師名章等共計8枚事業單位公章或個人名章。經市醫保局與該醫療機構確認，該店發現的公章及醫師個人名章屬偽造。園心大藥房涉嫌偽造公章、偽造處方行為對醫療保險基金安全和參保人員權益可能造成重大風險。

三、違法違規處理情況

廣州市醫保部門根據《廣州市定點零售藥店醫療保險服務協議書》第二十六條相關約定，對該定點零售藥店作出中止醫保協議的處理。此外，廣州市醫保局已將該藥店涉嫌偽造公章問題移送公安部門，案件正在偵辦中。

一、基本案情

2026年5月，廣州市醫保局根據國家醫保局飛行檢查組移交線索，反映廣州市恒金堂大藥房有限公司（以下簡稱恒金堂大藥房）可能存在對醫療保險基金安全和參保人員權益可能造成重大風險的違約行為。廣州市醫保局迅速組織調查，查實恒金堂大藥房存在偽造處方行為。

二、違規違約手段

調查人員在對恒金堂大藥房現場檢查過程中，發現該藥店自行印刷了大量空白處方單據及手寫處方50張，處方落款為某公立三級醫療機構。經市醫保局與該醫療機構核實，確認涉及處方並非該醫療機構開具。恒金堂大藥房涉嫌偽造處方，對醫療保險基金安全和參保人員權益可能造成重大風險。

三、違法違規處理情況

廣州市醫保部門根據《廣州市定點零售藥店醫療保險服務協議書》第二十六條相關約定，對該定點零售藥店作出中止醫保協議的處理。

醫保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，維護醫保基金安全是全社會的共同責任。當前，廣州醫保部門正在全市範圍內開展定點零售藥店違法違規使用醫保基金市級檢查，重拳打擊將非醫保藥品串換為藥品進行醫保結算、空刷套刷醫保個人賬戶等違法違規行為，持續鞏固深化醫保基金管理突出問題整治工作成效。希望全市定點零售藥店以案為鑒，切實增強合規經營意識，堅決扛起基金使用主體責任，也歡迎社會各界積極舉報違法違規使用醫保基金問題，共同維護我們自己的醫保基金安全。